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關于印發《溫州市長期護理保險協議定點護理服務機構管理辦法(試行)》的通知

作者: 來源: 發布時間:2019/11/8 9:15:33

關于印發《溫州市長期護理保險協議定點護理服務機構管理辦法(試行)》的通知

各有關單位:

現將《溫州市長期護理保險協議定點護理服務機構管理辦法(試行)》印發給你們,請遵照執行。

溫州市醫療保障局

2019年6月28日

溫州市長期護理保險協議定點護理服務

機構管理辦法(試行)

 

第一章 總則

第一條 為規范本市長期護理保險(簡稱長護險)協議定點護理服務機構管理,保障失能人員的基本護理需求,根據人力資源社會保障部辦公廳《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發〔2016〕80號)、《溫州市長期護理保險試行辦法》(溫政辦〔2019〕13號)有關規定,制定本辦法。

第二條 本辦法所稱長期護理保險協議定點護理服務機構(簡稱協議護理機構)是指依法成立具有法人資質,能開展護理服務,符合本市長護險協議定點條件并經評估后與醫療保險經辦機構(簡稱經辦機構)和承辦長護險的商業保險機構(簡稱承辦機構)簽訂服務協議的醫療機構和養老服務機構。

第三條 醫療保障行政部門負責協議護理機構管理的政策制定、統籌規劃、組織實施以及監督管理等工作。

經辦機構和承辦機構受醫療保障行政部門委托共同做好醫療機構和養老服務機構的長護險協議管理工作,并承擔相應的經辦管理職責。其中,經辦機構負責轄區內護理機構的查勘、簽約、對協議護理機構執行長護險政策法規、履行服務協議情況及監管制度落實情況進行監督檢查等工作。承辦機構負責做好護理機構的申請受理、查勘、簽約、待遇審核、結算、支付、考核、巡查監管等日常管理服務工作。

第四條 確定協議護理機構應堅持以下原則:

(一)涵蓋機構、社區、居家服務,倡導優先利用居家上門護理和社區護理服務,推進護理服務向社區和居家延伸;

(二)鼓勵各類醫療機構、養老服務機構公平競爭;

(三)引導社會力量參與長護險服務,促進護理服務資源的優化配置,提高資源的使用效率;

(四)合理控制服務成本和提高服務質量,為長護險參保人員提供適宜的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理。

 

第二章 申請條件和要求

第五條 下列醫療機構、養老服務機構可根據自身服務能力,自愿向市醫療保障行政部門提出長護險協議管理申請,醫療機構、養老服務機構的分設機構或協作機構應獨立申請協議定點:

(一)能開展長期護理服務且已取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構:

1.開設長期護理病區或床位的綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、護理院(中心);

2.鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心;

3.護理站等。

(二)能開展長期護理服務的養老服務機構:

1.取得《養老機構設立許可證》或已在主管部門備案的養老機構;

2.取得《民辦非企業單位登記證書》或工商登記的社區居家養老服務機構。

第六條 醫療機構及養老服務機構申請長護險協議護理機構應具備以下條件:

(一)符合區域健康產業和長護險協議護理機構發展規劃,醫療機構需符合國家和本市規定的醫療機構設置、執業標準。養老服務機構需符合國家和本市規定的設置、服務標準;

(二)遵守國家有關醫療、養老服務管理和價格管理的法律、法規、標準和規范,有健全和完善的服務管理制度。嚴格執行本市長護險的有關規定,建立與長護險管理相適應的內部管理制度;

(三)護理機構應與護理服務人員依法簽訂勞動合同或協議,并依法為本單位員工參加社會保險,執業注冊的醫學專業技術人員應在本單位參保;

(四)在現營業場所正式營業3個月以上,業務用房的使用期限不少于3年;

(五)護理服務人數不少于10人,并應通過老年照料、醫院護理等職業培訓。其中,設置院內護理床位的,應按不低于1:4的護理人員和床位比例配置護理服務人員;

(六)已開展社區居家護理服務、養老機構護理服務或住院醫療護理服務;

(七)配備符合本市長護險聯網結算要求的計算機管理系統,并有相應的管理和操作人員。

第七條 醫療機構及養老服務機構申請成為協議護理機構,應提交以下書面材料:

(一)《溫州市長期護理保險協議定點護理服務機構申請表》一式3份;

(二)醫療機構提供《醫療機構執業許可證》副本及正、副本復印件;養老機構提供《養老機構設立許可證》副本及正、副本復印件或備案證明;其他養老服務機構提供《營業執照》和《民辦非企業登記證書》原件及復印件;

(三)業務用房產權證明或租賃合同原件及復印件,營業用房平面圖(注明面積、功能區分);

(四)醫療機構提供主管部門同意設立長期護理區域或病區(病房)的相關文件以及護理床位張數資料;養老機構提供床位張數資料;

(五)近一年度財務報表、主營業務開展情況表(不足一年的,提供自開業以來的報表);

(六)提供護理人員名冊,護士資格證書、執業證書,護理員考核培訓合格的證明材料原件及復印件,在本單位的社會保險參保證明;

(七)內部各項管理制度清單、主要護理服務項目清單、護理服務設備清單及計算機及網絡設備清單。

 

第三章 辦理流程

第八條 經辦機構和承辦機構按照下列流程共同做好醫療機構和養老服務機構的長護險協議管理工作:

(一)受理申請。申請單位應在每季度首月的前5個工作日向市醫療保障行政部門提出協議管理書面申請,由市醫療保障行政部門根據長護險協議管理的總體規劃、布局和養老護理資源配置要求,在5個工作日內將申請單位合理分流到承辦機構。承辦機構接收到申請材料后,材料不齊或者不符合要求的,一次性書面或電話告知申請人需補正的材料。護理機構應在5個工作日內補正材料,逾期不補齊的視為撤回申請。

(二)復核查勘。承辦機構自收到申請單位提交的全部書面材料后,應在5個工作日內將申請材料提交到所在轄區經辦機構復核,醫療保障行政部門委托經辦機構在15個工作日內會同承辦機構組織開展實地查勘,并將查勘結果及相關材料上報市醫療保障行政部門。

(三)組織評審。市醫療保障行政部門應在收到經辦機構上報材料后,定期組織專家開展評估審定工作。

(四)公示。對經評估審定納入公示范圍的申請單位,市醫療保障行政部門通過門戶網站進行公示,公示期為7天。公示期滿無異議的,確定為擬簽約單位。

(五)簽約。經公示通過后,經辦機構、承辦機構與護理機構共同簽訂長護險服務協議并報市醫療保障行政部門備案后授牌。申請單位在簽約前應做如下準備工作:

1.參加承辦機構組織的長護險知識培訓,并通過承辦機構組織的測試;

2.建立規范的長護險內部管理制度和財務制度,建立內部業務核算制度;

3.配備適應長護險結算、監管、服務等要求的信息系統,完成與長護險信息系統聯調測試,并通過醫療保障信息部門驗收。

(六)公布。經辦機構、承辦機構應向社會公布協議護理機構名單。

第九條 協議護理機構拆分、合并或機構性質等經有關部門批準同意變更的,應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及本辦法第七條規定的有關材料,到市醫療保障行政部門提出協議定點書面申請,相關流程按本辦法第八條規定執行。

經有關部門批準同意變更單位名稱、單位地址、法定代表人、機構性質、經營方式、核定護理床位數等信息的,協議護理機構應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及材料到承辦機構辦理變更登記手續,對符合要求的,在受理當日完成變更手續,同時向經辦機構備案。涉及單位地址變更的,承辦機構應在5個工作日內提交經辦機構,由經辦機構在15個工作日內組織現場查勘,符合條件的,報市醫療保障行政部門備案。逾期未辦理的,視作違約并終止服務協議。經辦機構現場核實時,對變更后不符合本辦法規定條件的,報市醫療保障行政部門同意后與其解除服務協議。

第十條 經辦機構和承辦機構應就各自職責與協議護理機構簽訂包括長護險服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、系統建設、數據質量、管理制度、費用結算、違約責任、協議期限等內容的服務協議,明確雙方的權利和義務。協議有效期一般為2年,并根據長護險政策和管理的需要及時補充完善。

第十一條 探索建立協議護理機構準入退出機制。服務協議期滿前,經辦機構和承辦機構應對協議護理機構履行服務協議情況進行聯合考核。對于考核合格的協議護理機構,與其續簽服務協議;對于考核不合格的,提交市醫療保障行政部門同意后不予續簽。

第十二條 協議護理機構有關證照過期失效或被主管部門注銷、吊銷、撤銷,應當與其終止或解除服務協議。

 

第四章 服務要求

第十三條 協議護理機構應與失能人員(或其合法委托人)簽定長護險護理服務協議,并建立失能人員健康與服務檔案,報承辦機構備案后納入實名制管理。

第十四條 協議護理機構應當根據失能評估結果,結合護理服務對象實際,經協商后,制定護理服務計劃,安排護理人員按照護理服務計劃提供相應的服務。

第十五條 協議護理機構按照協議與承辦機構按月結算相關費用,不符合規定的費用長護險基金不予支付。參保人員由于病情好轉、轉院出院或其他原因應停止結算長護險待遇的,協議護理機構應及時為其辦理出院或停止結算手續,因未及時辦理出院或停止結算手續而造成長護險基金損失或參保人員個人損失的,由協議護理機構負責。

第十六條 協議護理機構中提供長期護理服務的人員應是受聘于協議護理機構的執業(助理)醫師、注冊護士、康復治療師或參加老年照料、醫院護理等職業培訓并考核通過的人員。

第十七條 協議護理機構應當依法與護理服務人員簽訂勞動合同或協議,協議護理機構應當為本單位長護險護理人員辦理相關責任保險。

護理服務人員應尊重和保護服務對象的個人隱私,不得泄露服務對象相關信息和資料。

第十八條 協議護理機構應制定相應的培訓規范,加強內部管理,組織護理服務人員參加健康護理服務的業務培訓,提高護理服務人員的風險意識和應急能力。

第十九條 協議護理機構應當嚴格執行相關的收費政策和價格規定,按照公示的服務價格執行,不得擅立收費項目、分解收費、超標準收費和重復收費,嚴格按照《溫州市長期護理保險服務項目和標準》要求,為失能人員提供良好的護理服務,保障服務質量,并建立滿意度評價體系。

 

第五章 監督管理

第二十條 醫療保障行政部門根據有關法律法規規定,可以通過調查、抽查、函詢等方式對經辦機構、承辦機構和協議護理機構執行長護險政策法規執行情況、服務協議履行情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。發現違法違規行為,應提出整改意見,并依法作出行政處罰決定;涉及其他行政部門職責的,移交相關部門;涉嫌犯罪的,移送司法機關。

第二十一條 經辦機構、承辦機構和協議護理機構要嚴格遵循服務協議的約定,認真履行服務協議。對違反服務協議約定的,按照服務協議追究違約方責任。

承辦機構根據服務協議采取實地巡查、書面巡查、函詢、約談等方式開展日常巡查、專項巡查和舉報巡查等工作。開展巡查工作時,可以記錄、錄音、錄像、照相、復制和調取與巡查工作有關的資料和物品,協議護理機構及相關人員應予配合,并根據需要如實提供相關材料。

第二十二條 協議護理機構違反服務協議的,承辦機構可要求限期整改或暫停協議,限期整改最長不超過1個月,暫停協議最長不超過6個月。限期整改或暫停協議期滿,經改正可繼續履行原協議。違規情節嚴重的,提交經辦機構,由經辦機構報醫療保障行政部門同意后解除服務協議。

第二十三條 協議護理機構有下列行為之一的,承辦機構應當責令改正,并追回損失的長護險基金;情節嚴重的,應暫?;蚪K止服務協議;涉及其他行政部門職責的,移交相關部門;構成犯罪的,依法追究其刑事責任:

(一)未按照規定核驗長護險評估結論或發現冒用、偽造、失效的長護險評估結論,仍為其提供服務,進行長護險費用結算的;

(二)為參保人員制定不合理的服務計劃,誘導參保人員選擇或者提供不必要的服務、虛構服務,進行長護險費用結算的;

(三)違反長護險有關規定,將長護險支付范圍以外的服務費用納入長護險費用結算的;

(四)通過向參保人員重復收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收取的費用,進行長護險費用結算的;

(五)以偽造或者變造的護理記錄、病史記錄、處方、帳目、醫藥費用單據、上傳數據等,進行長護險費用結算的;

(六)未按照長護險規定的支付標準進行長護險費用結算的;

(七)采取其他損害長護險基金的方式,進行長護險費用結算的;

(八)其他違反長護險規定的行為。

第二十四條 協議護理機構被暫?;蚪獬齾f議管理的,經辦機構和承辦機構應向社會公告。因違規行為被解除服務協議的護理機構,兩年內不再受理其長護險協議定點申請。

 

第六章 附則

第二十五條 在本市長護險制度試點階段,能承擔長期護理服務并設有長期護理病區或護理床位不少于20張的本市基本醫療保險定點醫療機構,可視作協議護理服務機構。

第二十六條 本辦法由溫州市醫療保障局負責解釋。

第二十七條 本辦法自2019年7月1日起試行,試行期1年。 

官方鏈接:http://ybj.wenzhou.gov.cn/art/2019/6/29/art_1660238_28812.html 

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